Adınız - Soyadınız(gerekli)

Epostanız (gerekli)

Adresiniz

Telefon Numaranız(gerekli)

Faks Numaranız

TC Kimlik Numaranız(gerekli)

Vergi Numaranız

Eviniz Kaçıncı Katta

Binanızın Değeri

Eşyalarınızın Değeri

Camlarınızın Değeri

DASK Poliçeniz Var Mı?
EvetHayır

Eşya Deprem İsteniyor Mu?
EvetHayır

Demir Parmaklık, Kepenk v.s. Var Mı?
EvetHayır

Ayrıca Belirtmek İstedikleriniz (Orijinal olmayan Radyo-teyp, taşınan emtea, sonradan ilave edilen aksesuar, yurt dışı teminatı vs.)